지난해 5월 18일, 민간치료 실손보험금 최초 지급 거절 후 1년 만에 법정 공방
‘발달지연 실손보험 치료비 부지급(지급거절)’ 논란과 관련한 현대해상에 제기된 첫 민사 재판이 8일 열린다. 이로써 관련 보험금이 최초 부지급된 지난해 5월 18일부터 약 1년 만에 법정에서 시비를 가리게 됐다.
파이낸셜투데이 취재에 따르면 서울중앙지법 민사11단독부는 8일 현대해상을 상대로 제기된 ‘발달지연아동 실손보험 치료비 부지급’ 민사소송의 첫 변론기일을 진행할 예정이다. 단일‧소액 재판이지만, 현대해상의 발달지연 치료비 부지급을 다루는 첫 재판인 만큼 보험업계 이목이 집중될 것으로 보인다.
이번 민사소송은 현대해상으로부터 민간자격(민간치료사)에 의한 발달지연 실손보험 치료 비용을 받지 못한 한 보험계약자(원고)가 올해 1월 제기한 소송이다. 원고는 현대해상으로부터 지난해 6월부터 최근까지 관련 실손치료비를 받지 못했다. 이번 소송과 관련해 현대해상 측은 “재판에 성실하게 임할 예정”이라고 7일 전했다.
위 문제로 현대해상과 1년 가까이 대립을 지속해 온 보험계약자 연대모임 ‘발달지연아동권리보호가족연대(가족연대)’는 이날 공판 직후 법원 앞에서 기자회견을 열고 피해자 연대 목소리에 힘을 보탤 계획이다.
현대해상은 지난해 5월 18일 발달지연아동에 대한 치료비 등 실손보험금 심사기준을 대폭 강화했다. 이 과정에서 언어재활사‧작업치료사 등 국가자격이 아닌 놀이‧미술‧음악치료 등 민간자격에 의한 치료를 무면허 의료행위로 간주해 ‘보험금을 지급할 수 없다’고 일괄 통보했다.
가족연대가 이를 공론화시키면서 세간에 현대해상의 발달지연아동 실손치료비 부지급 사태가 알려졌다. 이후 가족연대는 국회에 발달재활서비스 제공인력(민간치료사)에 대한 국가자격화 제도개선 목소리를 내는 동시에 현대해상에 보험금 지급을 촉구하고 있다.
지난해 10월 국정감사 중 관련법을 대표발의한 강훈식 더불어민주당 의원의 중재 시도가 있었지만, 현대해상이 ‘민간치료사의 국가자격화 제도개선 시까지 우선적으로 보험금을 지급하겠다’는 약속을 ‘최초 보험청구자에 대해 6개월간만 보험금을 지급한다’고 말을 바꾸면서 중재가 무산됐다.
나아가 현대해상은 보험금 지급 적합성 판단을 이유로 현장심사와 의료자문을 강요하고 있다는 지적도 더해진다. 가족연대에 따르면 현대해상은 대학‧상급병원 등 외부 제3의료기관 진단서를 무시한 채 보험사와 연계된 병원을 통한 의료자문을 강요한 것으로 알려졌다.
의료자문을 거절한 보험계약자에겐 보험금 부지급 방침을 고수하고, 의료자문을 받은 보험계약자에겐 약관상 면책조항에 해당하도록 한국표준질병사인분류상 ‘언어발달장애(코드기호 F80)’를 부여하는 방식으로 보험금 지급을 거절한다는 게 가족연대 측 주장이다.
이에 현대해상은 “전체 발달지연 실손보험금 청구 건 중 약 98%가 정상적으로 지급됐으며, 2%가량 부지급된 건은 의료행위로 볼 수 없는 민간자격의 발달지연 치료비 청구”라는 입장이다.
현대해상에 따르면 발달지연 청구 피보험자의 약 90%는 병·의원에서 치료받고 있으며 매년 증가세를 보였다. 의원 기준 2021년 4429명이던 청구자는 지난해 8월 9257명까지 늘었다.
파이낸셜투데이 신수정 기자