갑상선결절 고주파절제술 입원치료비 지급 거절 사례↑
K 보험사 “입원치료비 지급”
S 보험사 “일괄 통원치료비 처리 아닌 자문 통해 지급”
올 들어 실손보험 가입자로부터 갑상선결절 고주파절제술의 입원치료비 실손보험금을 받지 못했다는 얘기가 나와 논란이 되고 있다.
23일 한 포털사이트 커뮤니티에는 ‘갑상선결절 고주파절제술 후 보험금 청구 시 보험사가 입원치료비 실손 지급 거절 통보를 했다’는 글과 ‘금감원 민원 신고 후 분쟁 중’이라는 글이 게재됐다.
‘고주파절제술’이란 바늘을 외부에서 목에 꽂아 종양 내에 삽입한 후 고주파 영역에서 전류를 통하게 해 발생하는 마찰열로 종양을 제거하거나 크기를 줄여나가는 치료법이다.
2011년 대법원이 수술 해당성을 인정한 이후 법원은 수술보험금 지급 대상이라고 판단해 수술비 담보에 관해 보험금을 지급 결정했다.
최근 하급심에서는 고주파 절제술의 수술 해당성을 판단하는데 ‘치료의 필요성’이 존재하는지 여부가 쟁점으로 다뤄졌고, 판결에서 명확한 지급 근거를 제시했다.(서울중앙지방법원 2022. 11. 2. 선고 2021나60689 판결)
이에 보험사들은 수술비 담보 지급 시 해당 판결을 근거로 지급하고 있다.
다만, 문제는 입원치료비 담보의 지급 거부다.
담당 의사 권유로 1박 2일로 입원했는데 해당 보험사들은 입원치료비 지급 거절 후 통원치료비 금액으로 지급했다는 것이다.
입원치료비 가입자는 보험사가 ‘입원의 적정성’을 두고 백내장 수술 입원 판례를 기반으로 과잉진료로 해석해 지급 거절을 하고 있다고 주장한다.
갑상선 고주파 절제술 비용은 병원에 따라 크기에 따라 다르지만 대략 150만원에서, 많게는 500만원 정도다. 통원치료비는 하루 담보 금액이 보통 20~30만원, 입원 보험금은 5000만원까지 금액 차이가 있다.
이와 관련 지급 거절 통보를 한 보험사들은 “무조건 보험금을 지급 거절한 것이 아닌 의료자문·현장 심사를 검토한 결과”라는 견해다.
K사 관계자는 “한시적으로 9대 비급여(보험금 누수가 많은 9개 비급여)와 관련된 치료비의 경우 의료자문·현장 심사를 통해 통원치료비를 먼저 지급했지만, 현재는 입원치료비 담보를 지급하고 있다”고 밝혔다.
또한 “과잉 수술을 권하는 문제의 병원이 있어 현장 심사로 인해 지급 지연이 있었으나 이것 또한 최근 마무리된 사안”이라고 전했다.
S사 관계자는 “고주파치료술 청구가 들어오면 일괄적으로 통원치료비 담보로 지급하는 것이 아니다”라며 “의무기록지·고객문답서·의료자문 등을 검토해 지급 심사 중”이라고 말했다.
파이낸셜투데이 박혜진 기자