“의료비 지원금은 국가유공자에 대한 예우, 귀속돼야”
[파이낸셜투데이=손현지 기자] 금융당국이 보험사가 국가유공자를 대상으로 실손의료보험금을 지급할 때 국가로부터 지원받은 의료비를 제하고 과소 지급하는 관행에 제동을 걸었다.
금융감독원 분쟁조정위원회는 ‘국가유공자 대상 실손의료비’ 관련 조정 결정서를 공개하하며 “국가 유공자와 유족들이 의료비를 지원받은 경우 지원금을 공제하기 전의 의료비를 기준으로 실손보험금을 지급해야 한다”고 강조했다.
분쟁위에 따르면 신청인 A씨는 지난 5월 한 보훈병원에서 질병으로 통원치료를 받고 지난 6월 B보험에 실손의료보험금을 청구했다. 그러나 이 보험사는 환자부담 진료비 총액에서 국가로부터 지원받은 금액을 공제한 의료비를 기준으로 보험금을 지급했다.
A씨의 총 진료비는 47만7984원으로 이 중 29만1300원을 내야했다. A씨는 의료비 지원금(17만4780원)을 공제한 나머지 금액 11만6250원을 통원치료비로 계산했다. 보험사에는 이를 모두 포함한 29만1300원 중 본인 부담금(1만5000원)을 뺀 27만6300원의 한도 25만원을 최종적으로 청구했다.
그러나 보험사는 지원금을 공제한 11만6520원을 기준으로 실손의료보험금을 산정해 A씨에게 10만1520원밖에 돌려주지 않았다.
그러나 B보험사는 “실손의료보험이 공적지원 외에 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 도입된 민영보험”이라면서 “의료비 지원금을 제외한 실제 납부한 의료비를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 원칙”이라고 주장했다.
이어 “실제 납부한 의료비보다 초과 보상하는 것은 실손보상원칙을 위배하는 것”이라고 반박했다.
그러나 금감원 분쟁위는 “의료비 지원금은 공상군경 등 국가유공자와 보훈보상대상자에 대한 합당한 예우를 위한 것으로 대상자에게 귀속돼야 한다”며 A씨의 손을 입장을 대변했다.
의료비 지원금 면책에 대한 설명을 하지 않은 점, 궁극적으로 피보험자의 개별적 사정에 의해 발생한 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 점에서 부당하다고 결론 내렸다.
분쟁위 관계자는 “실손의료보험금 산정 시 약관상 근거 없는 공제는 불가하다는 점을 분명히 해서 국가를 위해 헌신한 분들에 대한 보상이 부실해지는 것을 방지할 것”이라고 밝혔다.