[단독] 암 입원보험금‧질병 입원보험금 지급 사유, 동일하다

보험사들이 요양병원 입원 암 환자에 대해 보험금 지급 사유에 해당된다며 지급해왔던 질병 입원보험금의 약관상 지급 사유와 암 입원보험금의 지급 사유가 동일한 것으로 확인됐다. 그럼에도 불구하고 보험사들은 유독 암 환자들의 요양병원 입원이 암 입원보험금 지급 조건에 해당되지 않는다며 지급을 거절하거나 삭감해 분쟁을 일으켰다.

이에 대해 금융감독원(이하 금감원)은 보험사의 질병 입원보험금 지급은 암과 그 치료로 인해 발생하는 부작용, 합병증 치료를 위한 입원에 대해 지급하는 것이기 때문에 문제가 없고, 암 입원보험금과 관련해서는 법원 판례 등에 따라 정해진 범위 내에서 지급 여부를 권고하고 있다는 기존 입장을 되풀이했다.

◆ 암 입원보험금, 암의 치료를 ‘직접 목적’으로 입원 시 지급

현재 암 입원보험금을 두고 보험사와 분쟁 중인 암보험의 약관을 보면 암 입원보험금은 ▲암의 치료를 직접 목적 ▲암의 치료를 직접적인 목적 ▲암의 직접적인 치료를 목적으로 4일 이상 계속 입원 시 지급하도록 하고 있다. 1990년대 암보험 약관에는 ‘암의 치료를 위한 입원’에 대해 지급하도록 돼 있었는데, 이것의 범위가 점차 좁아진 것이다.

또한 암보험 약관상 ‘입원’은 의사가 암의 치료, 내지는 암의 치료가 직접 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조에서 정한 의료기관에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 뜻한다. 종합해보면 의사로부터 암을 진단받고, 의사의 판단으로 암 치료(직접 목적, 직접적인 치료를 목적)가 필요하다고 인정해서 입원한 후 암 치료를 받으면 암 입원보험금 지급 사유에 해당한다고 할 수 있다.

문제는 약관에서 말하는 ▲직접 목적 ▲직접적인 목적 ▲직접적인 치료를 목적의 치료가 무엇인지를 알 수 없다는 것이다. 약관에 그것이 무엇인지 명시돼 있지 않기 때문이다. 따라서 암 환자들은 요양병원에 입원한 암 환자에 대해 이뤄지는 모든 치료가 암의 치료를 직접 목적 내지는 직접적인 치료 목적을 갖고 있는 것이라며 보험사가 암 입원보험금을 지급해야 한다고 주장하지만, 보험사는 각종 판례들을 근거로 요양병원에서의 입원 치료를 암 치료를 직접 목적으로 하는 것이 아니기 때문에 암 입원보험금을 지급할 수 없다고 맞섰다.

보험사들이 판례를 암 입원보험금의 지급 거절 이유로 드는 것은 2008년과 2013년 대법원 판결 때문이다. 2008년 대법원(2008다13777)은 “암 치료를 직접 목적으로 하는 입원이란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하는 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료를 위해 입원하는 경우를 의미한다”, 2013년(2013다9444)에는 “항암치료 중 요양병원 등은 암의 치료를 직접 목적으로 해서 계속 입원한 경우에 해당하지 않는다”고 판시했다.

하지만 이 판결은 2016년 대법원에 의해 뒤집혔다. 당시 대법원은 2016다230164 판결에서 “종전의 항암화학요법 치료나 수술로 인한 후유증을 치료하고, 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함돼 있다고 하더라도 그 입원이 항암화학요법 치료 등을 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 타당하다”고 했다.

그러면서 ▲암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료는 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 포함한다는 점 ▲항암화학요법 치료는 암세포뿐만 아니라 정상 세포도 공격해 면역력 저하, 전신 쇠약 등 부작용을 초래하기 때문에 이를 연속으로 받을 수 없고, 일정한 시간 간격을 둬 그 기간이 지나 면역력 등 신체기능이 회복된 후에 다시 받을 수 있다는 특징이 있다는 점을 그 이유로 명시했다.

◆ 질병 입원보험금, 질병 치료를 ‘직접 목적’으로 입원 시 지급

한편, 보험사들은 요양병원에 입원한 암 환자들에게 암 입원보험금 지급은 거절하지만, 질병 입원보험금은 지급한다. 요양병원 입원 치료가 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원은 아니지만, 질병 치료를 직접 목적으로 한 입원에는 해당한다고 해석한 것이다.

관련해서 생명보험사의 암보험 약관상 질병입원보험금은 ▲별표에서 정한 질병‧재해로 인해 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원 시 ▲별표에서 정하는 질병‧재해가 발생해 그 치료를 직접적인 목적으로 해 4일 이상 계속 입원했을 때 ▲질병‧재해로 인해 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원 시 지급하는 것으로 명시돼 있다. 여기에서 말하는 별표나 질병‧재해는 한국표준질병사인분류를 말하고, 거기에는 암을 의미하는 신생물(질병코드 C, D)이 포함돼 있다.

종합해보면 보험사들은 암 환자들의 요양병원 입원 치료를 ‘질병의 치료를 직접 목적으로 한 입원’으로 인정한 것이고, 여기에서 말하는 질병은 곧, 암이기 때문에 암 환자들의 요양병원 입원 치료는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’으로도  해석할 수 있다. 그리고 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’은 암 입원보험금의 지급 사유에 해당한다.

그렇다면 보험사들은 요양병원 입원 암 환자에게 암 입원보험금도 지급하는 것이 맞지만, 유독 암 입원보험금에 대해서는 ‘직접 목적’의 치료가 없었다는 이유를 들면서 지급을 거절하고 있는 것이다. ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제5조(약관의 해석)에 따르면 약관의 뜻이 명백하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석돼야 한다.

김미숙 보험이용자협회 대표는 “보험사의 주장처럼 암의 치료가 포함되지 않은 치료를 했다고 하면 진료 기록상 C코드(질병코드)가 존재해서는 안 된다. 그런데 암 환자들에게는 C코드가 부여됐고, 그것에 대해 보험사는 질병 입원보험금을 지급한 것”이라며 “암이라는 것은 여러 질병의 종류의 하나다. 그래서 특약에서 말하는 질병은 곧 암이다. 바꿔 말하면 질병의 치료를 직접 목적으로 한 입원이 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이 돼 버리는 것”이라고 강조했다.

이어 “특약이나 보통보험 약관의 조문이 ‘암’과 ‘질병’ 외에는 다르지 않은데, 왜 특약(질병 입원보험금)에서는 입원보험금을 지급하고, 보통보험(주계약) 약관의 암 입원보험금은 지급하지 않나”라면서 “둘 다 지급하던지, 둘 다 지급하지 않던지 해야 하는데, 하나는 지급하고 하나는 지급하지 않는다? 이것은 모순된, 잘못된 규정을 적용하고 있는 것”이라고 지적했다.

그러면서 “여전히 암 치료가 끝나지 않았는데, 보험사들은 ‘길게 하지 않았나, 이제 안 해도 되지 않냐’하는 것이다. 수술로 암세포를 제거했다고 해서 암 치료가 끝난 것이 아니라 몸 안에는 눈에 보이지 않지만 여전히 암이 존재할 가능성이 있고, 그래서 항암, 방사선 치료를 하는 것”이라면서 “보험사들은 이것을 갖고 ‘암이 없는 것’이기 때문에 요양병원 입원 치료는 암 치료가 아니라고 주장한다. 그리고 그것을 일부 판례에서 인용해 판결했다고 모든 암 환자에게 적용해 미지급 근거로 사용한다”고 비판했다.

◆ 금감원 “암 치료, 항암‧방사선 끝나면 끝…질병 입원보험금, 부작용‧합병증에 대해 지급”

이에 대해 금감원은 기존의 입장을 되풀이했다. 금감원 관계자는 “암 입원보험금 지급과 관련해서는 법원 판례에 따라 정해진 치료의 범위 등을 감안해 지급 여부를 결정, 권고하고 있다”며 “질병에는 수천 가지가 있고, 암은 그중에 하나다. 암과 암의 치료 과정에서는 많은 부작용과 합병증이 발생하는데, 그 역시 질병에 해당하는 것이다. 그래서 질병 입원보험금을 지급하는 것”이라고 말했다.

그는 “법원은 수술, 항암, 방사선 치료 등이 끝나면 암의 치료가 끝났다고 판단했고, 금감원도 그에 따라서 지급여부를 결정하고 있다”면서 “2018년 2건의 분쟁조정위원회 결정을 보면 한 건은 지급을 권고했고, 다른 한 건은 기각했는데, 지급을 결정한 건은 수술 후 항암, 방사선 치료가 진행 중인 건이었고, 나머지는 항암, 방사선 치료가 끝난 건이었다”고 설명했다.

파이낸셜투데이 김선재 기자