성인 10명 중 3명, 경제적 문제로 치과치료 포기
치과치료 본인부담비율 84%…보험, 면책기간과 50% 감액기간 운영
흔히 치아건강은 오복(五福) 중의 하나라고 얘기한다. 오복은 동양의 고전인 서경(書經)·주서(周書) 등에서 나오는 말로 수(壽), 부(富), 강녕(康寧), 유호덕(攸好德), 고종명(考終命)을 말한다.
수는 장수하는 것, 부는 부유한 삶을 사는 것, 강녕은 우환 없이 편안한 것, 유호덕은 덕을 좋아하고 덕을 즐겨 행하려는 것, 고종명은 천명을 다하는 것을 뜻한다. 그런데 이 오복 중에는 치아 건강에 대한 내용은 전혀 없다.
그 이유는 우리 조상들이 잘 먹는 것이 신체건강의 기본이라고 생각했기 때문에 오복의 하나인 강녕을 치아건강이라고 표현한 것이 구전됐기 때문이다.
그러나 많은 사람들이 치아건강을 중요하게 생각하는 반면 치아관련 치료는 오히려 증가하는 추세다.
국민건강보험공단이 발표한 ‘2016년 건강보험통계연보’ 자료에 따르면 치은염·치주질환으로 외래진료를 받은 인원은 2009년 738만 명에서 2016년 1419만 명으로 2배 가까이 늘어난 것으로 나타났다.
치주질환은 잇몸에 생기는 세균에 의한 염증성 질환으로 출혈, 변색, 부종, 궤양 등을 동반한다. 잇몸에 국한된 질환을 치은염이라고 하고 이러한 염증이 잇몸·잇몸뼈까지 이환된 경우 치주염이라고 한다.
치과치료는 국민건강보험에서 적용받는 급여항목과 비급여항목으로 나뉘는데 급여항목은 충전치료(아말감), 발치, 치료목적의 스케일링, 치과 정기검진, 종합구강검진 등이고 비급여항목은 임플란트, 브릿지, 틀니(가철성 의치)와 같은 보철치료, 충전치료(인레이, 온레이, 레진), 씌우는 크라운 등의 보존치료로 구분된다.
치과치료의 본인부담비율은 84%(보건복지부, 2015년)에 이르며 본인부담비율이 높을수록 치료비가 비싸 경제적인 부담이 된다.
국회입법조사처가 보건복지부 질병관리본부의 ‘2011 국민건강통계’를 바탕으로 분석 발표한 자료에 따르면 우리나라 19세 이상 성인 가운데 39.7%(표본 수 6025명)가 최근 1년 동안 본인이 치과진료가 필요하다고 생각했으나 진료를 받지 못했다고 응답했고 이 중 경제적 이유로 치과를 방문하지 않는다는 응답이 33.3%를 차지했다. 실제로 보철치료 중 임플란트는 개당 가격이 121만원(보건복지부, 2015년)일 정도로 고가다.
이같이 잦은 발생 빈도와 경제적으로 부담되는 치과치료비 때문에 금융소비자의 필요성을 배경으로 치아보험이 출시됐다.
치아보험은 충치·잇몸질환 등의 질병·상해로 치아에 보철치료나 보존치료 등의 치과치료 시 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여항목을 보장받을 수 있어 가입자가 꾸준히 증가해왔다.
금융감독원의 ‘치아보험 가입자 현황’에 따르면 2012년 12월 말 227만9475명이었던 치아보험 가입자는 2016년 7월 말 547만7430명으로 2배 넘게 증가한 것이다.
치아보험의 주요 보장은 치아영상 진단비(X-ray·파노라마 촬영), 치수치료(신경치료)비, 치주질환치료비, 치아보존치료비, 치아보철치료비 등이 있다.
치아영상 진단비(X-ray·파노라마 촬영)는 보장개시일 이후 상해·질병으로 치아촬영(X-ray, 파노라마)을 한 경우 촬영 1회당 특약가입금액을 지급한다.
치수치료비는 보장개시일 이후 진단받은 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 상해를 직접적인 원인으로 치수치료(신경치료)를 진단 확정받은 후 해당 치아에 치수치료를 받은 경우 치아 1개당 가입금액 지급한다.
치주질환치료비는 보장개시일 이후 주요치주질환치료를 진단 확정받고 치료를 받은 경우 가입금액을 지급하고 치아보존치료비는 보장개시일 이후 진단받은 치아우식증, 치주질환 또는 상해를 직접적인 원인으로 해당 치아에 치아보존치료를 받은 경우 치아 1개당 보험가입금액을 지급한다.
치아보철치료비는 보장개시일 이후 진단받은 치아우식증, 치주질환 또는 상해를 직접적인 원인으로 약관에 정한 영구치 발거를 진단 확정받고 해당 영구치에 치아보철치료를 받은 경우 보험가입금액을 지급한다.
그러나 보험업계 관계자는 치아보험을 가입해도 무용지물이 될 수 있다며 주의를 당부했다. 면책기간과 감액기간이 있어 정작 필요할 때 보상을 받지 못할 수도 있기 때문이다.
치아보험은 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 부분을 보완할 수 있지만 가입 시 몇 가지 주의해야 할 점이 있다.
대부분의 치아보험은 질병으로 인한 치료에 대해 면책기간과 50% 감액기간을 운영하고 있다.
충전, 크라운 등의 보존치료는 계약일부터 90일 혹은 180일 이내에 치료 시 면책되고 면책기간이 지났어도 1년 이내 치료 시 보험가입금액의 50%를 감액 지급한다.
임플란트, 브릿지, 틀니 등의 보철치료는 계약일부터 180일 혹은 1년 이내 치료 시 면책되고 면책기간 이후 보험계약일부터 1년 혹은 2년 이내 치료 시 보험가입금액의 50%를 감액 지급한다.
다만 상해로 인한 치료 시 별도의 면책기간, 감액기간 없이 보험가입일부터 보험금을 지급 받을 수 있다.
이에 대해 보험업계 관계자는 “보험가입 전에 이미 치아질환을 보유한 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치”라고 설명했다.
약관상 보장하지 않는 경우도 반드시 확인해야 한다. 많은 사람이 치아보험에 가입하면 치과치료에 대한 금전적 부담이 사라질 것으로 생각하지만 보험금이 지급되지 않는 사유가 있다.
예를 들어 상해로 인한 치료는 제외하고 질병으로 인한 치아치료만 보장하는 치아보험이 있는가 하면 1개의 치아에 대해 동일한 사유로 두 가지 이상의 복합치료를 받은 경우 보험금이 가장 큰 한 가지 항목에 대해서만 보험금이 지급되는 식이다.
또 청약일 이전 5년 동안 충치·치주질환으로 치료를 받은 치아에 대해서는 보험금이 지급되지 않는 등 보험회사와 상품별로 보장내용에 차이가 있다.
갱신 시 보험료 인상 가능성도 고려해야 한다. 치아보험은 보험회사와 상품 종류에 따라 만기형과 갱신형이 있는데 갱신형은 연령 증가 등에 따라 갱신할 때마다 보험료가 인상될 수 있어 보험가입 전 보험료와 갱신주기 등을 충분히 고려한 후 가입하고 가입 후 상품설명서 등을 통해 예상 갱신보험료 수준을 반드시 확인해야 한다.
금감원 관계자는 “치아보험은 치과치료에 대한 전문용어를 보험약관에 그대로 사용하고 있다”면서 “보험회사와 분쟁을 최소화하려면 소비자가 가입 전에 전문용어와 약관에 기재된 용어의 정의를 충분히 이해한 후에 가입하는 것이 좋다”고 말했다.
파이낸셜투데이 이진명 기자