실손보험 5세대, 초안 공개 임박...비중증·급여 보장 축소

비(非)중증 치료 보장한도를 축소하고, 급여 부분 보장도 감소하는 ‘5세대 실손보험’ 개편안 초안이 이번 주 공개된다. 이와 함께 비중증 과잉 비급여 항목은 선별급여제도를 신설해 관리하고 환자 본인부담금을 높이는 방안도 내놓을 예정이다.

6일 정부 등에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 9일 토론회를 열고 비급여·실손보험 개편 초안을 공개한다. 의개특위는 이 자리서 현장 의견을 들은 뒤 이달 안에 최종안을 확정, 발표할 계획이다.

이번 초안은 지난해 4월 의개특위 출범 후 전문위원회와 소위원회에서 여러 차례 논의한 끝에 마련됐다. 정부가 진행 중인 2차 의료개혁 실행방안으로, 중증 질환 보장을 늘리고 경증 환자의 의료 쇼핑은 막겠다는 취지가 담겼다.

우선 실손보험 개편과 관련해선 비중증 치료를 받으면 입원 보장한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮추고 통원은 하루 20만원까지만 보장한다.

또한, 건강보험 급여 부분 보장 비율이 줄어들 전망이다. 실손보험 1~4세대 급여 부분 보장은 80~100%로, 5세대는 이보다 감소한 비율을 제시할 것으로 보인다. 보장 비율이 높은 1세대 실손보험(2009년 8월 이전 가입)은 보험사가 가입자에게 보상금을 주고 다른 상품으로 전환하는 ‘재매입’을 추진한다.

아울러 비중증 과잉 비급여 항목을 선별급여제도 내 관리급여를 신설해 건강보험에서 관리하는 방안을 검토 중이다. 선별급여란 급여와 비급여 사이에 있는 항목으로 경제성, 치료효과성 등이 불확실하거나 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우 본인부담률을 높게 적용하는 것을 말한다.

정부가 비급여 진료 가격을 통제하고 본인부담률은 90%까지 늘려 과다 이용을 제한하겠다는 취지다. 구체적 항목은 확정되지 않았지만, 비급여 진료비 비중이 가장 높은 도수치료를 비롯해 ▲체외충격파 ▲증식치료 ▲비급여 주사제 등이 거론된다.

급여와 비급여 진료가 같이 이뤄지는 혼합진료에 관해서도 급여 적용을 제한하는 방안을 고려 중이다.

보험업계는 실손보험 손해율 악화의 원인으로 비급여 항목 과잉 진료를 꼽은 만큼, 이번 개편안을 반기는 분위기다. 보험연구원의 실손의료보험 현황에 따르면 지난해 상반기 실손보험 손해율은 118.5%로, 손해율 악화 원인으로 비급여 항목 과잉 이용을 지적했다.

특히, 4세대 실손의 경우 비급여뿐만 아니라 급여 손해율도 증가하는 양상이다. 2022년 상반기 손해율은 급여 97.5%, 비급여 73%였으나 지난해 상반기 각각 154.6%, 114.2%로 급증했다.

보험업계 관계자는 “비급여 치료는 가격 책정 등 명확한 규제가 없어서 의료업계는 입원·통원 한도에 맞춰 가격을 높게 측정하고 있는 현실”이라며 “이번 의료개혁 실행방안 초안이 반영된다면 비급여 의료 과잉 제어 효과는 있을 것”이라고 말했다.

그는 이어 “최근 이슈가 된 무릎 줄기세포주사 치료의 경우 입원 치료비용이 1000만원이 넘었는데, 개편안이 적용되면 이런 비중증 비급여 치료비를 과도하게 책정하지 못할 것”이라며 “소비자도 불합리한 보험금 지급이 줄어 과도한 보험료 상승은 일어나지 않을 것”이라고 밝혔다.

파이낸셜투데이 박혜진 기자