실손의료보험 청구건수, 5년새 57.7%p 급증...건보재정 위협

실손의료보험 청구건수는 급증한 반면, 보험가입자가 받는 혜택 규모는 오히려 줄어 실손의료보험 제도를 개선해야 한다는 지적이 나왔다.

15일 국회 보건복지위원회 소속 서명옥 국민의힘 의원이 금융감독원으로부터 받은 자료를 분석한 결과에 따르면, 작년 기준 실손의료보험 가입자의 총 청구건수는 1억6614만건으로 집계됐다. 이는 5년 전인 2019년(1억532만건)에 비해 무려 57.7%포인트 증가한 수치다.

서 의원에 따르면, 실손의료보험은 지난해 기준 약 3997만명의 가입자와 3579만건의 보험계약을 보유하고 있어 사실상 ‘제2의 건강보험’으로 불리고 있다.

실손의료보험 상품의 경우, 주로 급여항목 자기부담금과 비급여 항목을 보장하고 있어 고가의 비필수적·비급여 진료에 대한 문턱을 지나치게 낮춰 건보재정을 위협한다는 지적이 제기된다.

또 실손의료보험으로 인해 발생하는 성형외과, 피부과 등 비급여 수익구조가 좋은 인기과목으로의 ‘의사 쏠림현상’은 필수의료 붕괴를 가속화하는 요인이기도 하다.

특히 최근 들어 실손의료보험 가입자가 납부한 보험료가 가입자가 받는 보험혜택을 초과하면서 의료수료자인 국민의 의료비 부담까지 가중시키는 요인이 되고 있다.

서 의원에 따르면, 실손보험사는 2019~2021년 기간동안 보험료수익보다 지급보험금이 더 많았으나 2022년부터는 이 추세가 역전된 것으로 나타났다. 2022년에는 지급보험금보다 보험료수익이 3017억원 더 많았고, 2023년에는 이 금액이 3616억원으로 불어났다.

또, 보험금 부지급건수와 금액도 늘어나고 있는 추세다. 2019년 실손보험 부지급건수는 총 2만9507건, 부지급총액은 143억원이었다가 지난해 부지급건수는 7만563건, 부지급총액은 215억원에 달했다.

이에 일각에서는 국민건강을 책임지는 주무부처인 보건복지부가 불필요한 과잉진료를 억제하고 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해 실손보험 관리에 개입해야 한다는 주장이 제기되고 있다.

다만 현행 법체계상 실손보험은 금융위원회가 소관하는 ‘보험입법’에 근거를 두고 있어 사실상 복지부가 직접 개입할 방법이 없다.

이에 서 의원은 “현재의 실손의료보험은 의학적으로 불필요한 과잉진료를 유발하여 의료체계를 교란시키는 요인이 되었다”며 “국민건강을 책임지는 주무부처인 복지부가 실손보험 관리에 있어서 보다 직접적인 역할을 해야 한다”고 지적했다.

파이낸셜투데이 김지평 기자