경찰의 사고관련서류와 검찰의 기소증명원을 통해 사고사실 확인원을 확인한 결과, 사건의 발단은 A가 먼저 끼어들기를 하고 그것에 대해 항의하는 가해자를 향해 욕설을 하는 과정에서 차에서 내려 서로 멱살을 잡고 넘어뜨려 A가 갈비뼈에 상해를 입은 것이었습니다.
가해자는 쌍방 폭행으로 형사고소를 했고 그 결과 A는 벌금형까지 선고받은 상황이었습니다.
이런 경우 쌍방폭행사건으로 의료보험 뿐 아니라 본인이 가입한 손해보험의 실비보험에서도 혜택을 볼 수 없는 상황이었습니다.
국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 ‘보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우 보험급여를 하지 아니 한다’고 규정하고 있습니다.
이는 고의로 인한 사고 일 경우 우연성이 결여돼 보험의 원리에 반하고 사회적으로 비난받는 행위로 인해 발생한 사고에 보험급여가 이뤄지는 것은 사회연대의식에 반하기 때문입니다.
쌍방폭력행위는 이 규정에 해당하는 대표적인 사례입니다.
이는 가해행위가 방어행위인 동시에 공격행위의 성격을 가지므로 어느 일방의 행위만을 공격행위 또는 방어행위로 볼 수 없고 자신에게 상해의 결과가 초래될 가능성을 예견, 용인한 상태에서 이뤄지는 것으로 사회통념상 용인될 수 없는 형법상 범죄행위입니다.
손해보험사의 실비보험은 의료보험 적용 시 자부담금의 80% 또는 90%를 지급받고 사정에 따라 의료보험을 적용받지 못하는 경우 의료비의 40%가량을 지급 받을 수 있습니다.
단 손해보험의 “보상하지 아니하는 손해”에는 피보험자의 자해와 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 등을 규정하고 있습니다.
다만 형법상 정당방위와 긴급피난, 정당행위로 인정되는 경우에는 보상해 드립니다.
만약 A가 일방적인 폭행으로 상해를 입었다면 A는 건강보험에서 치료비 일체를 지급받을 수 있습니다. 물론 공단은 지급된 보험급여 만큼 가해자에게 구상청구를 합니다.
A가 가입한 손해보험의 실비보험에서 일방적인 폭행사고였다면 의료 보험 적용 후 자부담에 대한 실비와 입원일당, 골절 자금 등을 무리 없이 청구해 받을 수 있었을 겁니다.
보험금을 청구하실 때 주의 하실 점은 사고 이후 경찰서에서 발급되는 ‘사건사고 사실 확인원’이 첨부돼야 한다는 것입니다.
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