[칼럼] ‘말 많고 탈 많은’ CI보험의 ‘중대한 질병’

CI보험은 종신보험에 CI보장을 결합한 것으로 중대한 질병이 발병했거나 수술해야하는 경우가 발생한 경우 치료 자금 용도로 사망보험금은 일부를 미리 지급하는 보험 상품입니다.

CI보험에서 정하고 있는 ‘중대한 질병, 중대한 수술, 중대한 화상 및 부식’의 정의를 질병의 심도를 반영해 약관에 별도로 구체적으로 규정하고 있습니다.

그렇다면 CI보험이 담보하는 위험은 어떤 것들이 있는지 살펴보겠습니다.

CI보험이 보장하는 ‘중대한 질병’이란 암이나 급성심근경색증, 뇌졸중, 말기신부전증, 말기간질환, 말기 폐질환, 화상 및 부식이 생명을 위협할 정도로 위중하고 심각한 상태인 경우입니다.

CI보험에서 ‘중대한’의 정의는 판매 회사별 약관에 따라 일부 다를 수 있으나 일반적으로 다음과 같습니다.

여기서 말하는 ‘중대한 암’은 악성종양세포가 주위 조직으로 침윤파괴적 증식된 경우를 말합니다.

일반 암보험 진단비의 인정기준 보다 좁은 조건으로 규정돼 있습니다.

CI보험 약관에서의 중대한 뇌졸중은 신경학적 결손 즉 언어장애나 운동실조, 마비 등과 같은 증상이 나타나야 합니다.

즉 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리 내 출혈, 뇌경색이 발생해 뇌혈액 순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적 결손을 나타내는 것으로 정의하고 있습니다.

특히 신경학적 결손은 보이지 않고 있는 상태로 확인돼 CI보험 약관에서 정하고 있는 ‘중대한 뇌졸중’의 정의에는 해당되지 않는다는 것이 금감원의 일관된 입장입니다.

따라서 일반적인 암이나 뇌졸중 등의 진단서를 발급받은 때는 CI보험 약관의 정의에 부합하는지 꼼꼼히 따져봐야 합니다.

말기 신부전은 양쪽 신장이 모두 기능 부전으로 투석을 받는 경우여야하고 말기 간질환은 간경화로 인한 복수증이나 황달, 식도 정맥류, 간성뇌증 등의 증상이 나타나야합니다.

중대한 화상 및 부식은 체표면의 20%이상이 3도 이상의 화상 또는 부식이 있어야 합니다.

그밖에 CI보험에서 제시하고 있는 ‘중대한 장해’란 실명이나 발성상실, 중추신경계 이상, 정신장애, 흉복부장기 장해, 사지절단 또는 사지마비를 의미합니다.

발성상실이란 말 또는 씹어 먹는 기능을 완전 영구히 잃은 경우를 의미하고 중추신경계 이상 또는 정신장해는 단독으로 일상생활을 수행 할 수 없어 항상 누군가의 도움을 받아야 하는 상태입니다.

위 질병들로 인해 ‘중대한 수술’을 필요로 하는 경우에 CI보험의 혜택을 받을 수 있는데 여기사 말하는 중대한 수술이란 5대장기(신장, 간, 심장, 췌장, 폐장) 이식 수술이나 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막치환수술, 관상동맥우회수술, 조혈모세포이식수술입니다.

CI특약은 사망보험금의 일부 또는 전부를 선지급하는 형태로 고액의 보험금이 지급되므로 보험사와 계약자간 분쟁이 끊이지 않는 부분입니다.

CI 보험금은 지급 사유가 발생하면 사망보험금의 50~80%를 사망 전에 미리 지급하고 사망했을 때는 선지급 보험금을 제외한 나머지 사망보험금을 지급하게 돼 있습니다.

예를 들어 주계약이 1억일 때 보험기간 중 사망하면 주계약 보험금 1억이 지급되고 사망 전 CI상태가 되면 보험사마다 상품마다 차이가 있겠지만 5000만원에서 8000만원까지 선지급 하고 이후 사망하면 나머지 5000만원 또는 2000만원을 지급하게 됩니다.

이는 사망에 이를 수 있는 중대한 질병에 걸린 보험대상자에게 고액의 보험금을 사전에 제공해 치료에 전념할 수 있도록 하기 위한 것입니다.

CI보험은 현재 판매되는 보험 상품 중 가장 많은 민원을 유발하는 대표적인 상품입니다.

특히 CI진단과 상태에 대한 보험사와 보험가입자 간의 다툼이 대부분입니다.

보험사 입장에서는 사망보험금의 일부라도 고액의 보험금이 지급되기 때문에 심사가 더 까다로울 수밖에 없습니다.

이 때문에 CI보험 가입 전에 보험 안내 자료나 약관 등을 통해 보장 대상인 질병의 종류와 정의를 꼼꼼히 미리 확인하고 가입하는 게 바람직합니다.

또 CI보험은 중대한 질병으로 인한 상태를 중시하므로 약관의 해석뿐만이 아니라 의학적 소견에 따른 보험자와 계약자 간의 다툼이 많이 발생합니다.

따라서 보험가입자들은 보험사에 보험금 청구 전에 반드시 전문가와의 상담이 필요한 보험 상품이라는 점을 유념하셔야 합니다.