알아두면 편리한 ‘실손보험 보상청구’
알아두면 편리한 ‘실손보험 보상청구’
  • 이진명 기자
  • 승인 2019.09.30 15:48
  • 댓글 0
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실손보험 국민 3명 중 2명 가입, 빈번한 보험금 청구 불편
실손보험 미청구 이유, ‘소액이라서’ ‘번거로워서’ 順
실손보험 보상서류, 통원 또는 입원인지에 따라 달라져
사진=연합뉴스
사진=연합뉴스

실손의료보험은 제2의 국민건강보험이라 불릴 정도로 많은 사람이 가입한 대중화된 보험이다. 금융감독원에 따르면 우리나라 실손보험 가입자 수는 인구수 5200만명 중 3426만명(2019년 3월말 기준)이 가입한 것으로 집계돼 3명 중 2명꼴로 가입했을 정도다.

실손보험은 병원에서 진료받은 실제 치료비를 보상받는 보험으로써 가입자가 의료서비스를 이용할 때마다 보험금 청구 사유가 발생하는 특징이 있다. 이 때문에 다른 보험에 비해 빈번히 보험금을 청구해야 한다.

문제는 보험금 청구 시 병원으로부터 처방전, 진단서, 진료확인서 등 각종 서류를 직접 가입자가 일일이 발급받아 보험회사에 제출해야 하기 때문에 불편하다는 점이다. 소액 청구인 경우 보험금 청구를 지레 포기하게 되는 경우도 생긴다.

◆보험금 미청구 사유…‘금액이 적기 때문’ 90.6%

실제로 보험연구원이 실손보험 보험금 미청구 실태를 조사한 결과에 따르면 입원의 경우 4.1%, 외래의 경우는 14.6%, 약처방의 경우는 20.5%가 미청구한 것으로 조사됐고 보험금을 청구하지 않은 이유에 대해서 대부분의 가입자인 90.6%가 ‘금액이 적기 때문’이라고 응답했다. 그 뒤로 ‘번거로워서’ 5.4%, ‘시간이 없어서’ 2.2%, ‘진단서 발급비용이 지출돼서’ 1.9%의 순으로 답했다.

보험금 청구는 가입자의 당연한 권리로서 소액이라서 보험금을 청구하지 않는 것은 마땅히 받아야 하는 보험금을 스스로 포기하는 것이다.

실손보험 보상청구는 요구하는 서류가 많을 뿐 다른 보험의 보상청구와 다를 바가 없다.

일반적으로 실손보험뿐 아니라 모든 보험의 보상청구는 크게 4단계를 거친다.

①가입자가 병원 진료 후 전화, 인터넷 등을 이용해 보험회사에 통보하면 ②보험회사는 가입자에게 구비 서류를 안내하고 ③가입자는 안내받은 서류를 준비해 보험회사를 직접 방문하거나 팩스 또는 우편, 이메일 혹은 스마트폰, 보험회사 홈페이지 등을 통해 서류를 접수한다. ④보험회사는 접수된 서류를 바탕으로 보상여부 결정, 사고내용 확인 또는 조사, 지급보험금 평가 후 보험금을 지급한다.

이중 가입자가 해야 할 일은 ①사고접수와 ③의료기관으로부터 보상관련 서류를 발급받아 보험회사에 제출하는 일이다.

◆통원, 입원, 청구금액에 따라 보상청구 서류 달라져

여기서 실손보험에서 요구하는 보상청구 서류는 크게 통원치료와 입원치료에 따라 그리고 금액에 따라 달라진다.

우선 통원 시 필요한 서류를 살펴보면 진료비영수증, 약제비영수증, 처방전, 진료비 세부내역서 등이 필요하다. 진료비영수증과 약제비영수증은 급여와 비급여가 기재된 것이어야 하며 병원에서 무료로 발급해준다.

진료비 세부내역서는 진료비영수증에 기재된 항목의 세부내용을 보여주는 서류로 기재된 항목에 대한 자세한 확인을 위한 서류다. 예를 들어 병원비영수증에 주사료, 검사료 등이 기재돼 있다면 진료비 세부내역서에는 어떤 주사인지, 얼마나 처방받았는지, 어떤 검사를 받았는지 등 날짜나 시간별로 환자의 상태와 치료 항목이 기재돼 있다.

다만 청구금액이 3만~5만원 미만인 소액 청구일 경우 병원비영수증만으로 청구가 가능한 회사도 있어 확인이 필요하다.

입원 시 필요한 서류는 진단서, 입퇴원확인서, 진료비영수증, 수술확인서 등이다. 진단서는 의사로부터 진단받은 결과를 기재한 문서로서 발급비용은 약 1~2만원 정도다. 다만 청구금액이 50만원 이하일 경우에는 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명이나 입원기간이 포함된 진료비 세부내역서 등으로 대체하기도 한다.

입퇴원확인서는 병원에 입원하거나 퇴원한 사실을 증명하는 서류로 입원 사유를 확인할 수 있다. 약 1000~2000원의 발급비용이 소요된다. 다만 일부 보험회사는 진단서에 입원기간이 포함된 경우 생략하기도 한다.

수술을 했다면 수술확인서도 필요하다. 수술확인서는 의사가 수술을 진행하고 그 결과를 기재한 서류로 다만 진단서에 입·퇴원 기간 그리고 수술한 내용이 기재돼 있다면 필요없다.

이외 입원과 통원 구분 없이 공통으로 필요한 서류로는 각 보험회사 양식의 보험금 청구서와 청구인의 신분증 사본 등이 필요하다.

◆매번 청구하기 불편하다면 6개월~1년마다 한 번에 청구

한편 금액이 소액이고 보상청구 횟수가 빈번해 보상청구가 꺼려진다면 일정 기간동안 모아뒀다가 한꺼번에 청구하는 것도 방법이다.

보험업계 관계자는 “실손보험은 다른 보험에 비해 보상청구 빈도가 높아 그때그때 청구하기가 까다로운 것은 사실”이라면서 “병원 치료 후 받은 서류에 어떤 이유로 병원에 다녀왔는지 짤막하게 기재한 후 잘 보관해뒀다가 6개월이나 1년마다 한꺼번에 보상청구를 하는 방법도 있다. 다만 진료를 받은 시점으로부터 3년 내에 청구해야 한다”고 설명했다.

파이낸셜투데이 이진명 기자


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