유방 조직 적출하는 검사법
건강보험공단이 급여나 비급여로 인정하지 않던 시술
실손보험으로 정당한 보험금 청구 가능
보험사와 송사 중인 병·의원 긍정적 영향?
맘모톰(Mammotome) 시술이 신의료기술로 인정받으면서 보험업계와 의료계에 어떤 영향을 미칠지 관심을 모으고 있다.
22일 보건복지부에 따르면 맘모톰 시술을 신의료기술로 등록하는 내용의 ‘신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시’를 행정예고하고 현재 의견수렴 중이다.
행정예고 기간 중 별다른 이견이 없으면 후속 행정조치를 거쳐 신의료기술로 공식 등록된다.
앞서 한국보건의료연구원(NECA)은 ‘초음파 유도하 진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술, 이른바 맘모톰 시술을 안전하고 유효한 기술로 인정했다.
NECA는 “시술 관련 합병증 발생이 외과적 절제술과 유사해 안전한 수준”이라면서 “교과서 및 가이드라인에서 유방 양성병변의 제거를 위해 사용 가능한 기술로 언급돼 있고 환자 만족도가 높다”고 평가했다.
맘모톰 시술은 진공 흡입기기와 회전 칼이 부착된 바늘을 이용해 유방 조직을 잘라 적출하는 검사법으로 이전에는 검사 목적으로만 급여로 인정됐지만 신의료기술로 공식 등록되면 유방 양성종양 절제술까지 허용된다. 일반적으로 국소마취를 통해 피부를 최소로 절개하기 때문에 흉터가 거의 남지 않는 시술로 알려져 있다.
보험업계와 의료계는 이번 맘모톰 시술의 신의료기술 인정으로 인한 영향을 크게 두 가지로 구분했다.
첫 번째는 맘모톰 시술이 공식적으로 실손의료보험의 적용을 받을 수 있게 됐다는 것이다.
보험업계 관계자는 “신의료기술 인정을 받게 되면 실손보험에서 보상이 나가도록 돼있다”면서 “실손보험의 지급보험금은 늘어날 것으로 보인다”고 말했다.
신의료기술로 정식 등록되면 건강보험공단이 지원하는 급여 또는 환자 본인이 전액을 부담하는 비급여 중 하나로 지정돼 실손보험으로 보험금 청구가 가능해지는 것이다.
실제로 현재 판매되고 있는 실손보험의 약관 내용을 살펴보면 ‘국민건강보험법’에서 정한 요양급여 또는 ‘의료급여법’에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에 대해 보상한다고 명시돼 있다.
두 번째는 신의료기술 인정 전에 보험업계와 의료계간 진행 중이었던 소송에 미치는 영향 여부다.
맘모톰 시술은 앞서 2016년과 2018년 두 차례에 걸쳐 유효성을 입증하기에는 연구결과가 부족하다는 이유로 신의료기술로 불인정 돼 법정 비급여 진입에 실패한 바 있다. 보험사들은 이를 근거로 의료기관에 부당이득반환 등 민·형사상 소송을 제기했다. 의료기관의 행위가 비급여 항목에 관한 요양급여기준 위반에 해당하므로 위법하다는 것이다.
보험사들이 제기한 부당이득반환청구소송 액수는 의료기관별로 수 천만원에서 수 억원에 이르는 등 약 1000억원 규모일 것으로 의료계는 추산하고 있다.
보험업계 관계자는 “맘모톰 시술은 실손보험의 손해율을 높이는 요인 중 하나”라면서 “일부 병원의 경우 맘모톰 시술을 하고서도 실손보험 적용을 받을 수 있는 항목으로 바꿔 허위 부당청구하는 경우도 있어 형사와 민사 소송으로 구분해 소를 제기했다”고 말했다.
이에 의료계도 맘모톰 시술 관련 보험사와의 분쟁이 급증함에 따라 대처방안을 내놨다. 대한병원협회는 지난달 맘모톰 관련 보험사와의 소송 등 분쟁이 증가하고 있어 이에 대응하기 위한 TF 구성 및 ‘실손보험 진료비 분쟁 신고센터’를 운영한다고 밝힌 바 있다.
TF는 분쟁지원반과 법률지원반, 언론홍보반, 법률자문단으로 구성됐으며 실손보험과 관련해 보험사로부터 피소된 병원은 분쟁지원반으로 연락 시 상담 및 지원을 받을 수 있도록 했다.
보험업계와 의료계가 이번 신의료기술 인정으로 인해 기존에 제기됐었던 소송에서 어떻게 분위기가 바뀔지 촉각을 곤두세우고 있는 가운데 양측 모두 재판 결과에 영향을 미칠지는 미지수라면서도 바라보는 시각차는 미묘하게 갈렸다.
보험업계 관계자는 “신의료기술 인정이 판결에 어떤 영향을 미칠지는 알 수 없지만 긍정적인 신호를 주는 것은 분명 아니다”라면서 “물론 판결 결과가 인정 전 시술까지 소급 적용된다고 보지는 않지만 지금은 섣부른 판단보다는 재판 결과를 관심있게 지켜볼 뿐”이라며 말을 아꼈다.
반면 의료계는 재판 결과에 대한 속단은 피하면서도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 봤다.
대한병원협회 관계자는 “나쁜 영향을 미치지는 않을 것이지만 그렇다 하더라도 실제 판결과 연결이 되느냐는 별개의 문제”라면서 “그러나 신의료기술 인정이 재판에서 중요한 반론 자료는 될 수 있을 것”이라고 긍정적으로 해석했다.
한편 보험업계는 이번 재판 결과와는 별개로 맘모톰 시술과 같이 신의료기술로 인정이 안된 사례를 적극적으로 찾아 보험금 반환을 요구할 것으로 전망된다. 실손보험의 손해율이 130%에 육박했기 때문이다.
보험업계에 따르면 올해 상반기 실손보험의 손해율은 129.6%로 지난해 같은 기간보다 5.6%p 올라갔다. 일반적으로 손해율이 100%를 넘으면 들어오는 보험료보다 나가는 보험금이 더 많아 보험사들은 손해를 보게 된다.
파이낸셜투데이 이진명 기자