[이진명의 보험 Tour] 국민보험 된 ‘실손의료보험’
[이진명의 보험 Tour] 국민보험 된 ‘실손의료보험’
  • 이진명 기자
  • 승인 2018.09.21 14:35
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

실손보험 가입자 수 3000만명 넘어서
실손보험 대중화 기여에 실손 보상·넓은 보장 범위 한몫
실손보험 표준화로 보험사별 차이없지만 선택 기준은 있어
한 소아 병원에서 어린이가 주사를 맞고있다. 사진=연합뉴스
한 소아 병원에서 어린이가 주사를 맞고있다. 사진=연합뉴스

인간은 태어나서 죽을 때까지 질병과 상해 그리고 예측하지 못한 사고의 위험에 노출돼 있다. 이 같은 위험을 극복하고자 오래전부터 사람들은 보험을 만들어 위험에 대비해 왔다.

보험이란 비슷한 종류의 위험에 놓여 있는 다수의 경제주체가 우연한 사고가 발생했을 경우 경제적 손실을 복구하기 위해 미리 일정한 금액을 출연해 공동 준비재산을 마련하고 사고를 당한 사람에게 일정한 금액을 제공하는 것을 말한다.

이 중 실손의료보험은 누적 가입자 수가 3000만명(2015년 기준, 보험연구원)이 넘어섰을 정도로 대중화된 보험 상품이다.

보험업계 관계자는 실손의료보험의 대중화 이유를 이전 보험 상품들이 질병·상해로 인한 진단금이나 수술비, 입원비 일당 등 정액으로 보험금을 보상했던 반면 실손의료보험은 입원·통원 치료비, 약제비 등을 최대 90%까지 실손으로 보상하기 때문으로 분석했다.

실손의료보험의 대중화는 넓은 보장범위도 한몫했다. 실손의료보험의 약관은 열거주의가 아닌 포괄주의를 따르기 때문에 보상하지 않는 범위가 약관에 명시돼 있다. 명시된 ‘보상하지 않는 손해’를 제외한 나머지 질병·상해는 보상이 가능하기 때문에 신종 질병(메르스, 광우병 등)에 대해서도 보상이 가능하다.

메르스 환자가 격리 치료 중인 서울대병원 응급의료센터 앞으로 마스크를 쓴 시민이 지나고 있다. 사진=연합뉴스
메르스 환자가 격리 치료 중인 서울대병원 응급의료센터 앞으로 마스크를 쓴 시민이 지나고 있다. 사진=연합뉴스

실손의료보험이 ‘보상하지 않는 손해’는 ▲자살, 전쟁, 테러로 인한 사고 ▲미용목적의 성형수술 ▲요실금, 단백뇨 ▲임신 관련 질환 ▲한의원, 한방병원, 항문질환, 치과치료, 하지정맥류의 비급여 부분 ▲비만, 무모증, 사마귀, 탈모, 발기부전 ▲자동차 사고 ▲해외에서 발생한 치료비 등이며 기타 자세한 내용은 약관을 확인해야 한다.

해당 보험을 잘 알기 위해서는 구조부터 파악해야 한다.

자료=삼성화재
자료=삼성화재

실손의료보험의 보장 범위를 살펴보면 병원비는 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉘는데 급여항목은 다시 ⓐ건강보험공단 부담금과 ⓑ환자 본인부담금으로 비급여 항목은 ⓒ환자 본인부담금으로 나뉜다. 여기서 실손의료보험이 보장하는 부분이 바로 ⓑ와 ⓒ를 합한 금액이다.

급여 항목이란 국민건강보험에서 보장하는 부분으로 건강보험공단과 환자 본인이 함께 부담하는 의료비를, 비급여 항목이란 국민건강보험에서 보장하지 않는 부분으로 환자 본인이 전액 부담하는 의료비를 말한다.

자료=삼성화재
자료=삼성화재

실손의료보험은 표준형과 선택형Ⅱ로 나뉜다. 표준형은 질병·상해로 입원 치료 시 한 사고당 5000만원 한도로 본인부담금의 80%를 보상하고 통원 치료 시 치료비와 약값 포함 30만원까지 보상한다. 선택형Ⅱ는 질병·상해로 입원해 치료 시 한 사고당 5000만원 한도로 본인부담금의 급여 부분 90%와 비급여 부분 80%의 합계액을 보상한다.

보험업계 관계자는 실손의료보험 가입 시 우선적으로 선택형Ⅱ로 가입하는 것을 추천했다. 중대한 질병일수록 치료비가 커지기 때문에 10% 차이가 크게 부담될 수도 있기 때문이다.

자료=삼성화재
자료=삼성화재

또 특약 선택 시 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료·주사료·자기공명 영상진단(MRI/MRA)도 보상이 가능하다.

실손의료보험의 보장 내용은 표준화가 됐기 때문에 보험사별로 보장 내용의 차이는 없다.

보험업계 관계자에 따르면 “실손의료보험 표준화로 보장 내용에 있어 보험사 차이는 없다. 하지만 각 보험사의 연령, 성별, 직업 급수 등 손해율 차이가 있기 때문에 회사별 가입 보험료의 차이는 있을 수 있다”면서 “손해보험협회의 보험료 비교 공시를 통해서도 각 보험사별로 대략적인 실손의료보험의 보험료를 확인해 볼 수 있다”고 말했다.

실손의료보험은 보장 내용의 차이는 없지만 주의할 사항은 있다.

보험업 종사자에 따르면 “보장 내용이 좋아도 실제로 보험금 지급을 잘하지 않는 보험회사라면 내가 필요할 때 도움을 받을 수가 없다”면서 “실손의료보험을 선택할 때 보험회사 부지급율을 참고하는 것도 방법이다”고 말했다.

또한 보험금 청구가 쉬운 보험사를 선택하라고 조언했다. 실손의료보험은 보상 청구가 잦은 편에 속한다. 간단한 통원치료의 경우 ‘진료비영수증’과 ‘보험금청구서’ 작성 후 팩스나 각 보험사의 앱, 홈페이지로 청구할 수 있다. 가입 전에는 보험금 청구가 어떻게 이뤄지는지 확인해야 한다.

보험업 종사자는 “실손의료보험은 여러 개를 가지고 있어도 중복 보상이 되지 않는다”면서 “중복 가입이라도 두 보험사에서 나눠서 보험금을 받는 비례보상이기 때문에 가입 전 확인해 봐야 한다”고 말했다.

파이낸셜투데이 이진명 기자


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.